Ségur de la santé : certaines demandes des élus entendues, d'autres pas

Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la Santé, a présenté hier les ultimes conclusions du Ségur de la Santé et la totalité des « 33 mesures »  qui en sont issues. Il était notamment accompagné pour cet exercice de Jacqueline Gourault, ministre de la Cohésion des territoires et des Relations avec les collectivités territoriales, ce qui ne doit naturellement rien au hasard : les deux ministres ont voulu insister sur le rôle nouveau redonné aux « territoires »  dans la gestion de la santé. Le point sur les sujets sur lesquels les élus ont été entendus… et ceux sur lesquels ils ne l’ont pas été. 

« Associer »  les élus
« Les élus locaux doivent être placés au cœur de notre système de santé. »  Cette phrase prononcée hier par Jacqueline Gourault a de quoi réjouir les associations d’élus, qui estiment que depuis des années, et en particulier depuis la loi HPST de 2009, les élus n’ont plus réellement de poids sur la gouvernance des établissements de santé. Mais au-delà de cette déclaration d’intention, quelles sont les mesures concrètes envisagées par le gouvernement ?
Le financement est naturellement le premier pilier du plan envisagé. La tarification à l’activité (T2A), mise en place à partir de 2007, qui fixe le montant des ressources allouées à un établissement en fonction de son activité effective (nombre d’actes pratiqués), est rejetée aussi bien par les praticiens que par beaucoup d’élus. Olivier Véran a clairement admis hier les dérives de ce système, « la course à l’activité »  qu’il a provoquée et « ce qu’il a signifié dans le quotidien des soignants ». Cette logique, le gouvernement a décidé de « l’inverser ». Certes, les esprits chagrins se rappelleront que la réforme de la T2A a été organisée par un certain … Jean Castex, alors directeur de l’hospitalisation et de l’offre de soins. Mais les faits sont là : le gouvernement, a expliqué hier le ministre, va promouvoir « un système mixte », où la part de la T2A sera réduite, avec la création d’un « socle de dotation dite populationnelle, fondée sur les besoins de santé des populations du territoire ».  Mieux : les élus seront directement associés à la définition des besoins de santé des territoires, et donc aux investissements qui leur seront alloués. L’actuel Copermo (comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers), qui décide des investissements hospitaliers en fonction de l’activité, va disparaître : « Il a vécu », a déclaré sans ambiguïté Olivier Véran. Il va être remplacé par un « conseil national de l’investissement en santé, porteur d’une nouvelle approche fondée sur l’équité territoriale, le conseil et l’association des élus locaux à la prise de décision ». Ce conseil ne se prononcera que sur les investissements « qui bénéficient à 100 % d’aides ou qui dépassent les 100 millions d’euros HT ». Pour les autres investissements, les décisions seront « largement déconcentrées ». Le ministre a clairement annoncé que « les territoires seraient aux commandes, en associant étroitement les élus régionaux, départementaux, intercommunaux et les maires à l’appréciation des besoins en santé et aux décisions d’investissement ». Il faut « territorialiser et décloisonner les projets », a dit Olivier Véran. Voilà qui raisonnera agréablement aux oreilles des élus de Territoires unis (AMF, Régions de France et ADF) qui, dans leur contribution au Ségur de la santé, écrivaient il y a quelques semaines : « Il est urgent que le mode de gouvernance actuel de nos politiques de santé se décentralise, se rapproche des territoires, gagne en agilité. (…) L’organisation territoriale doit enfin être décloisonnée. » 
Le plan d’investissement de 6 milliards d’euros annoncé par le ministre, qui prévoit une enveloppe pour les investissements ville-hôpital, répond également à une préoccupation des élus locaux, qui se disent favorables à une coopération renforcée de l’offre territoriale de santé.  
Le secteur médico-social, en particulier les Ehpad mis à rude épreuve depuis le début de la crise sanitaire, bénéficiera également d’une part de ces crédits.
Pour ce qui concerne les modalités pratiques de cette nouvelle organisation, le ministre a annoncé « des concertations approfondies avec les élus dans les prochaines semaines et les prochains mois. » 
Dans la même veine, Olivier Véran a promis un « renforcement »  du lien entre les ARS (agences régionales de santé) et les élus locaux : « Un maire, un conseiller départemental, doit se sentir chez lui lorsqu’il franchit les portes d’une ARS. »  Tous les maires savent à quel point on en est loin aujourd’hui.
Un « conseil d’administration des ARS »  devrait être créé, avec « davantage de places destinées aux élus ».

Pas de rétablissement des conseils d’administration
Au-delà de ces annonces incontestablement positives pour les collectivités territoriales, toutes les demandes des élus n’ont pas été entendues. Certes, Olivier Véran a admis que la loi HPST avait entraîné des « excès »  et que ceux-ci devaient être « corrigés ». Pour autant, l’une des principales revendications de Territoires unis (et de l’AMF en particulier) n’a pas été validée : la restauration des conseils d’administration des hôpitaux, présidés par le maire. On se souvient que ceux-ci ont été supprimés par la loi HPST et remplacés par des conseils de surveillance, dont l’influence est « bien plus limitée », soulignait récemment Territoires unis. 
Le ministre a bien parlé, hier, d’un « droit d’option »  laissé aux établissements « pour qu’ils puissent s’organiser librement dès qu’il y a un consensus local ». Mais ce droit d’option ne concerne pas les élus locaux puisque le ministre a évoqué la possibilité d’organiser « différemment »  le directoire ou la CME (commission médicale d’établissement) – deux instances qui ne comportent pas d’élus en leur sein mais uniquement des professionnels de santé. 
Plus intéressant en revanche, même si le ministre n’en a pas parlé dans son discours : le dossier de presse diffusé hier évoque (mesure 30) l’idée de « faire des hôpitaux de proximité des laboratoires en matière de coopération territoriale », en « intégrant dans l’architecture juridique »  de ces hôpitaux « l’obligation d’associer des élus ». Il reste à savoir, concrètement, comment cela va se traduire. 
On ne trouve pas de trace non plus, dans le discours du ministre comme dans le dossier de presse cette fois, de ce qui est peut-être la revendication la plus cruciale des associations d’élus : l’exigence de « stopper toute fermeture de service hospitalier public ». 
Il n’en reste pas moins que les propos tenus par le ministre hier révèlent un véritable changement de ton de la part du gouvernement. Un changement de ton dont se « réjouit » ce matin Isabelle Maincion, ancienne maire de la Ville-aux-Clercs et rapporteure de la commission santé de l'AMF. « Il y a une ouverture, il faut s'en saisir. Mais nous allons continuer d'être extrêmement vigilants. Il y a beaucoup de travail pour avancer sur la question des fermetures de lits, en particulier. Sur l'autonomie et les Ehpad, des chantiers vont apparemment être ouverts. Nous devrons en être partie prenante. Et je me pose également la question de la "simplification promise"  par le ministre. En quoi consiste-t-elle ? Qu'en sera-t-il par exemple des nombreuses instances de concertation avec les élus dont il était question dans le plan Ma Santé 2022 ? »  

Il faudra désormais attendre, pour le savoir, les « concertations »  promises et les premiers textes : des « modifications législatives et réglementaires »  sont prévues à l’horizon 2021.

Franck Lemarc

Télécharger le dossier de presse. 

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