Ce rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), publié le 4 août, analyse « l’organisation de la périnatalité ». Au regard d’une urgence de santé publique : la hausse de la mortalité infantile en France (1). Celle-ci est passée de 3,5 pour mille en 2011 (son taux historiquement le plus bas) à 4,1 pour mille en 2024 (2). C’est « exclusivement »  la mortalité néonatale (durant le premier mois) qui s’est dégradée, constate l’Igas, en particulier dans la région Île-de-France et les Outre-mer – ce qui témoigne d’inégalités territoriales qualifiées de « graves »  par les rapporteurs. Résultat, en une vingtaine d’années, la France est passée du trio de tête au niveau européen à la fin du classement, chutant à la 23e place.

Des facteurs aggravant liés à l’âge, à l’origine et au territoire

Pour l’Igas, cette surmortalité infantile s’explique avant tout par l’élévation de l’âge des femmes enceintes, des grossesses multiples, des pathologies liées à l’obésité, mais aussi par la précarité sociale : « Le risque de décès néonatal est nettement plus élevé dans les zones les plus défavorisées où vivent les femmes les plus pauvres », relève le rapport. Ce qui explique que les enfants de femmes immigrées présentent « un risque accru de complications ».

« En effet, ces mères sont davantage touchées par la précarité et connaissent plus souvent des problèmes de santé ; leur suivi médical pendant la grossesse est moins régulier. De plus, elles sont confrontées à des barrières en termes d’accès primaire aux soins et ne bénéficient ni d’une prévention satisfaisante ni de soins optimaux », expliquent les rapporteurs.

La fin des idées reçues ?

L’Igas écarte en revanche l’impact des restructurations de l’offre de soins. Celles-ci « ne semblent pas avoir eu d’effet notable sur les évolutions de la mortalité infantile (néonatale) depuis 2011 ».  Rappelons qu'à de nombreuses reprises, les maires ont eu l'occasion de mettre en avant le fait que le maintien des maternités participe très efficacement au suivi des populations et stabilise l’exercice médical, en particulier dans les zones rurales lorsque la qualité et la sécurité des soins sont assurées.  

Cette restructuration s’est traduite par un vaste mouvement de fermeture de maternités qui a commencé au milieu des années 1970, pour des raisons alors « principalement économiques et budgétaires », avant d’être justifié par les pouvoirs publics depuis la fin des années 1990 pour des raisons de sécurité, avec la fixation d’un seuil d’activité d’au moins 300 accouchements par an. Si cela a bien eu pour effet de réduire drastiquement le nombre de « petites maternités »  (« de 80 en 1998 à 54 en 2000, puis à 15 en 2010 » ), cela n’a pas entraîné un regain de surmortalité comme certains l’affirment.

Mais à l’inverse, « la thèse de l’indispensable concentration des maternités »  n’a pas non plus permis de baisser la mortalité infantile pourtant mise en avant par ses promoteurs. « Ainsi, des départements particulièrement bien dotés en maternités de niveaux 2 et 3, et où une part importante voire massive des accouchements ont lieu dans ces types d’établissements, enregistrent néanmoins des résultats sanitaires dégradés ou même très préoccupants », observe la mission.

Élaborer des diagnostics partagés

Pour la mission, « il ne semble pas qu’un modèle type d’organisation territoriale optimale des maternités puisse être mis en avant de façon convaincante ». Dès lors, poursuivre la fermeture de petites maternités « constituerait une réponse mécanique, datée (…) en décalage par rapport à l’ampleur du problème populationnel à l’origine de la dégradation sanitaire constatée ».

Elle recommande au contraire l’élaboration, dans chaque territoire, « d’un diagnostic partagé permettant d’adapter l’organisation de l’offre de périnatalité aux besoins locaux, dans une logique pragmatique fondée avant tout sur les impératifs de santé publique ».

Car les progrès sont plutôt à aller chercher en amont et en aval, dans « la prévention des principaux facteurs de risque obstétricaux, d’accès à cette prévention et aux soins des femmes les plus pauvres et les plus éloignées du système de santé, et d’amélioration de la prise en charge néonatale des enfants prématurés »  résument les rapporteurs. Ils appellent donc les pouvoirs publics à notamment à renforcer la PMI et à mettre en œuvre d’un plan stratégique national de périnatalité pour la période 2027-2030.

Auditionnée par la mission, l’AMF a également soulevé l’importance de renforcer les moyens des PMI dont les missions se sont considérablement renforcées ces dernières années. À la lumière d’échanges avec l’Organisation nationale des sage-femmes, l’AMF a aussi mentionné l’opportunité de construire des passerelles entre les élus locaux et les sage-femmes, notamment sur les enjeux de parentalité, afin de mieux accompagner les jeunes parents.

(1) La mortalité infantile exprime le nombre de décès de nourrirons pour 1000 naissances dans leur première année.

(2) Ce qui représente 2 709 enfants décédés avant leur premier anniversaire (un décès pour 250 enfants nés vivants).

Suivez Maire info sur Twitter : @Maireinfo2