C’est le serpent de mer du débat sur la désertification médicale : faut-il, à l’instar de ce qui se fait dans bien des métiers de la fonction publique et de la santé, obliger les médecins à s’installer dans les territoires sous-dotés ? Une nouvelle proposition de loi, portée par Guillaume Garot (PS, Mayenne), a remis cette question sur le devant de la scène parlementaire.

« Courage politique » 

La particularité de cette proposition de loi est son caractère transpartisan, dépassant en partie les habituels clivages politiques : elle est co-signée de pas moins de 254 députés – presque la moitié de l’Assemblée nationale – appartenant non seulement à toutes les tendances de la gauche, mais aussi au groupe Liot, au MoDem, à Horizons et à Renaissance. 

Ces députés font le constat – unanimement partagé – que les inégalités d’accès aux soins entre territoires sont « flagrantes »  et « se creusent ». Entre 2010 et 2024, la densité médicale s’est détériorée dans 69 départements, et dans les plus mal dotés, il faut en moyenne 93 jours d’attente pour un rendez-vous avec un gynécologue et 189 jours pour un ophtalmologue. 

Bien que le nombre de jeunes médecins formés soit en hausse depuis plusieurs années, cette hausse ne permet pas de compenser les très nombreux départs à la retraite de médecins en fin de carrière.

Face à ce constat, les signataires de la proposition de loi demandent « des mesures exceptionnelles », estimant que celles qui ont déjà été mises en œuvre sont « utiles mais insuffisantes ». Ils rappellent que la régulation de l'installation a été mise en place pour de nombreuses professions de santé (sages-femmes, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes) et demandent à l'Assemblée nationale d'avoir « le courage politique »  de l'instaurer également pour les médecins, généralistes comme spécialistes. 

C’est l’objet de l’article 1er de la proposition de loi, qui crée une « autorisation d’installation des médecins délivrée par l’ARS »  (Agence régionale de santé). Le principe est assez simple : dans les zones sous-dotées, l’autorisation serait délivrée « de droit ». Dans les zones où l’offre est suffisante, l’autorisation ne serait délivrée qui « si l’installation fait suite a la cessation d’activité d’un praticien pratiquant la même spécialité sur ce territoire ». 

Il ne s’agit pas, insistent prudemment les auteurs de la proposition de loi, d’une remise en cause de la liberté d’installation des médecins, mais d’un « aménagement ». 

Le texte comporte trois autres articles, moins sensibles. L’article 2 propose de supprimer la majoration des tarifs pour les quelque 6 millions de personnes qui n’ont pas de médecin traitant, considérée comme « une double peine ». L’article 3 vise à instaurer une formation de première année en étude de médecine dans chaque département, et à créer un CHU d’ici 2030 en Corse (seule région n’en comportant pas actuellement). Enfin, l’article 4 propose de rétablir l’obligation de permanence des soins, dont les médecins libéraux, de l’aveu même de l’Ordre des médecins, « se désengagent »  de plus en plus. 

Auditionnée sur ce texte, l’AMF a rappelé sa demande que soit instaurée une responsabilité collective et partagée entre l’ensemble des acteurs de santé (reposant sur tous les professionnels de santé et établissements de santé et non uniquement sur les médecins généralistes) pour organiser un accès aux soins de proximité ainsi qu’à une permanence des soins sur l’ensemble du territoire. 

L’association a également insisté sur l’impératif de lier ce sujet de l’organisation de l’offre de soins à celui du temps médical disponible. Elle défend les mesures visant à dégager du temps médical, organiser la délégation de tâches ou encore permettre l’accès direct à certaines professions de santé. C’est en ce sens que l’AMF soutient la proposition de loi sur la profession d'infirmier, adoptée à l’Assemblée nationale, qui sera examinée au Sénat fin avril.

Clivages

Ce texte a été examiné durant plus de quatre heures par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, hier. Sans surprise, les clivages sont clairement apparus entre les partisans de la régulation et ses adversaires – ceux-ci estimant que la régulation à l’installation est une mesure « idéologique », « coercitive », « inefficace »  voire « contre-productive ». En effet, pour eux, une telle obligation nouvelle conduirait à éloigner davantage de jeunes médecins de la pratique en libéral – Thibault Bazin (LR) rappelant qu’en 2022, seulement 12 % des étudiants en fin d’études avaient choisi une activité libérale. Tous les amendements de suppression de l’article 1er ont mis en avant l’argument selon lequel la régulation de l’installation conduirait à une « baisse d’attractivité »  de la profession, alors qu’il faudrait au contraire, selon eux, procéder à un « choc d’offre ». 

Témoin des clivages sur ce sujet au sein même des familles politique, le président de la commission des affaires sociales, Frédéric Valletoux, ancien ministre de la Santé et ancien président de la FHF, s’est clairement opposé à ce dispositif, alors que plusieurs membres de son parti, Horizons, sont co-signataires de la proposition de loi. 

Vote incertain en séance publique

Finalement, le sort de l’article 1er s’est joué à presque rien – à savoir la présence ou l’absence de quelques membres de la commission. 

Dans un premier temps, la mesure semblait en passe d’être adoptée. En effet, les amendements de suppression de l’article 1er ont été rejetés… mais à une voix près sur les 65 votants (32 voix pour la suppression, 33 contre). Mais au moment du vote de l’article lui-même, il semble que quelques députés étaient partis, puisque le nombre de votants est tombé à 61… et cela a suffi pour inverser la tendance : 29 députés ont voté pour l’adoption de l’article 1er, et 32 contre. L’article a donc été rejeté. 

Les autres articles du texte, en revanche, ont été adoptés quasiment sans modification. 

L’extrême justesse de ce vote sur l’article 1er ne permet donc en rien de présager de l’issue du vote en séance publique, qui aura lieu mardi prochain, 1er avril. S’il semble acquis que le RN, les ciottistes et les Républicains voteront contre, cela ne suffira pas à rejeter un amendement visant à rétablir l’article 1er. Tout dépendra donc du nombre de députés Ensemble pour la République (le bloc central) qui choisiront de soutenir ou non ce dispositif. Rien n’est joué, dans ce débat particulièrement sensible.  

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