Services à domicile : la Cour des comptes enfonce le clou de la réforme

Pour la Cour des comptes, la politique de maintien à domicile des personnes âgées dépendantes reste au milieu du gué. Selon un rapport (1) rendu public le 12 juillet, il manque une vraie connaissance des besoins, de meilleures réponses et un pilotage plus efficace. Un constat surprenant vu la littérature qui s'est accumulée ces dernières années sur le sujet.
Il n'en reste pas moins, selon la Cour, qu'actuellement, « la programmation de l’offre ne garantit pas une bonne adaptation des prises en charge »  ni que les personnes âgées disposent de services équivalents sur l’ensemble du territoire. En cause, les failles dans la connaissance des besoins des personnes âgées et de leurs parcours. Or, ces parcours dépendent trop, selon la Cour, de leur porte d'entrée (sanitaire ou sociale) sans que cela corresponde forcément au mieux aux besoins de la personne. Les expériences récentes de réseaux gérontologiques ou des parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA) vont certes dans le bon sens, note la Cour, mais ces initiatives lancées par les pouvoirs publics sont trop désordonnées, voire concurrentes. Cela rend le paysage un peu plus illisible.
D'un point de vue financier, ce n'est pas mieux, c’est même pire. Le défi démographique va mettre à rude épreuve les financements des départements qui doivent faire face à l'accroissement du nombre de bénéficiaires de l'allocation personnalisée autonomie (APA). Or, observe la Cour, relayant ainsi les alertes d'acteurs de terrain, ce sont les services, et donc les personnes âgées, qui en font aujourd'hui les frais : « La réduction des montants moyens des plans d’aide à domicile (accordés par les départements) est l’une des principales conséquences de cette évolution. Il en résulte une majoration des restes à charge pesant sur les ménages et, faute d’un encadrement précis, un risque d’aggravation des inégalités territoriales », prévient la Cour.
Celle-ci estime « qu’à long terme, la contribution des ménages au financement du maintien à domicile tendra à s’accroître plus rapidement que celle des pouvoirs publics ». Cela oblige selon les magistrats à aider davantage les aidants ainsi que de « mieux tenir compte des ressources des bénéficiaires de l'APA ». Sans remettre en cause l'universalité de cette allocation, la Cour juge qu'elle doit être davantage modulée.
Autre pavé jeté dans la marre : la tarification des services d'aide et de soins à domicile. Pour la Cour, les réformes n'ont pas été assez loin et doivent donc être « menées à leur terme ». Cela concerne autant les Services infirmiers de soins à domicile (SSIAD) que les services d'aide à domicile (SAAD). La Cour penche pour le modèle expérimenté dans 14 départements depuis 2012 et qui repose sur un financement par contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens négociés entre le département et le service. C'est ce que la loi d'adaptation de la société au vieillissement, adoptée en décembre 2015, n'a pas voulu imposer. (1) « Le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie : une organisation à améliorer, des aides à mieux cibler ».

Télécharger le rapport.

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