Après le rejet du budget remanié par l'Assemblée nationale, la veille, le Sénat a déjà pris le relais en s’attelant à l'examen de la partie « recettes » du projet de loi de finances (PLF) pour 2025 dont l’avenir se jouera vraisemblablement, pour l’essentiel, au Palais du Luxembourg.

L’exécutif misant désormais sur une adoption du budget grâce à la commission mixte paritaire (CMP) - où les partis qui le soutiennent dans la coalition gouvernementale devraient être en mesure d’y avoir la majorité - , la chambre des territoires va avoir un rôle prépondérant dans la mise en oeuvre du texte final. Et les collectivités pourraient tirer leur épingle du jeu alors que le gouvernement prévoit notamment de ponctionner leurs recettes à hauteur de 5 milliards d’euros (via la création d’un fonds de précaution, le rabotage de la TVA et l’amputation du FCTVA). 

L'amputation du FCTVA en sursis

Parmi les « quatre grands axes d’amélioration » du texte souhaités par la commission des finances, la participation des collectivités à l’effort de redressement des comptes publics figure ainsi en bonne place, a expliqué, hier, le rapporteur général du budget, Jean-François Husson (ex-LR) lors d’une conférence de presse.

Alors que le pays est « entré dans un état d’urgence budgétaire », ce dernier a insisté sur le fait qu’il ne « souhaite pas exonérer les collectivités » de l’effort collectif – qu’il estime « nécessaire » de leur part – , mais « pas à cette hauteur » de 5 milliards d’euros car elles « ne sont pas à l’origine du déficit ».

C’est pourquoi « les modalités de contribution des collectivités devront être justes et défendables », selon lui. Parmi la trentaine d’amendements qu’elle a adoptés hier matin, la commission a ainsi décidé de s’opposer à la réduction du taux et au recentrage du fonds de compensation pour la TVA (FCTVA) qui permettrait une économie de 800 millions d’euros.

Les sénateurs estiment en effet que ce dispositif présente « des inconvénients majeurs, qui (le) rendent inacceptable » en frappant, d’abord, « rétroactivement les collectivités » puisqu’il porte « à 85 % sur des investissements engagés en 2023 et 2024 ». En outre, il « réduit leurs capacités d’investissement et pèse plus lourdement sur les petites collectivités », a déploré Jean-François Husson, en précisant, dans son amendement, que ces effets « mettraient en difficulté des petites communes, qui ont besoin de stabilité des règles budgétaires et peuvent difficilement s’ajuster à de tels revirements ».

Bien qu’adoptée en commission, cette suppression des sénateurs reste encore symbolique et devra à nouveau être votée en séance, lors des débats dans l’hémicycle, pour intégrer le texte sénatorial. Mais celle-ci a de bonnes chances de figurer dans le texte final puisque, pour rallier les sénateurs à sa cause et avoir une CMP conclusive, Michel Barnier aurait déjà laissé entendre qu’il serait prêt à revenir sur cette économie de 800 millions d’euros sur le FCTVA.

Le fonds de précaution retravaillé « avec le gouvernement »

En revanche, s’agissant de la stabilisation des fractions de TVA affectées aux collectivités qui leur coûterait 1,2 milliard d’euros, la chambre des territoires ne semble pas prête à l’amender puisque le rapporteur du budget a jugé cette mesure « défendable ». « Ça n’est certes pas une mesure favorable aux collectivités mais elle se contente de créer une année blanche de hausse de ces fractions », a-t-il fait valoir.

Autre « question structurante » qui hérisse les collectivités : la ponction de 3 milliards d’euros sur les recettes des 450 plus importantes collectivités afin de créer un « fonds de précaution ».

Si le sujet sera examiné plus tard, lors de la discussion de la partie « dépenses » du PLF 2025, Jean-François Husson a fait savoir qu’il désirait que « le Sénat arrive à proposer un dispositif acceptable et raisonnable, qui ne pénalise pas les collectivités fragiles, en particulier les départements, et qui puisse même leur bénéficier ».

Car ce dispositif « n’est pas particulièrement bien imaginé ni bien construit », à ses yeux. Pour cette raison, il dit travailler « avec le gouvernement » sur un dispositif qui permettrait de « ne pas casser la dynamique d’investissement des collectivités qui réalisent à peu près 70 % de l’investissement public ».

FRR, prix de l'éléctricité, formation des enseignants...

La commission des finances a adopté un autre amendement intéressant les collectivités visant à « régler les cas de distorsions fiscales territoriales que la nouvelle cartographie » des zones France ruralités revitalisation (FRR) peut générer. 

Elle a ainsi proposé la possibilité dérogatoire de classement en FRR d’une commune membre d’un EPCI qui remplit l’un des deux critères de classement (de densité de population et de revenu disponible). « Cette mesure serait d’une ampleur très limitée, du fait du plafonnement du nombre de communes concernées à 0,5 % au maximum du nombre de communes dans chaque région, mais est de nature à répondre à de réelles difficultés remontées du terrain », indique l’amendement du rapporteur.

Comme les députés lors des débats, les sénateurs s'opposent aussi à la hausse envisagée de la taxe sur les prix de l'électricité, pour « protéger le pouvoir d'achat ». Cette proposition, qui devait rapporter 3,4 milliards d'euros, pourrait faire l'objet d'une « clause de rendez-vous » dans les prochains mois pour moduler cette taxe et rester dans l'objectif d'une baisse globale de 9 % des tarifs réglementés au 1er février pour la plupart des Français, comme l'a annoncé mardi le Premier ministre, Michel Barnier. En revanche, le Sénat propose de relever la taxe sur le gaz, avec un milliard d'euros de recettes espérées.

Il a, par ailleurs, validé « 4 milliards d’euros d’économies en plus », selon Jean-François Husson. Ces nouvelles économies ciblent de « nombreux et divers » postes, la Haute assemblée ayant voté la réduction d'un milliard d'euros de crédits non consommés sur la formation des enseignants, le resserrement du budget de l'Aide médicale d'Etat (AME) ou encore la suppression du service national universel (SNU) et le ciblage d’« un certain nombre d’opérateurs de l’Etat qui disposent de trésoreries confortables ».
 

Le constat est plus qu’inquiétant. En 2022, la France comptait environ 102 000 médecins généralistes en activité. Deux ans plus tard, ce chiffre est tombé à 99 500 praticiens. Cette diminution de 2,5 % en deux ans est particulièrement préoccupante dans les zones sous-dotées où l’accès aux soins primaires est déjà limité (lire Maire info du 14 mai).

Et la situation ne devrait pas aller en s’arrangeant. « Jusqu’en 2028, le nombre de médecins généralistes continuera à décroître et devrait atteindre environ 92 500 praticiens, exacerbant les tensions sur l’offre de soins. »

Tous ces chiffres ont été relevés par le sénateur de l’Allier Bruno Rojouan, dans son rapport d’information sur les déserts médicaux présenté à la presse hier. Ce dernier porte 38 propositions pour lutter contre les déserts médicaux et a été adopté « à une large majorité » par la commission de l’aménagement du territoire du Sénat. 

Des inégalités territoriales qui se creusent 

« Ce phénomène frappe inégalement notre territoire, accentuant les difficultés d’accès aux soins pour de nombreux Français, habitant notamment dans les territoires ruraux », rappelle le rapporteur. Aujourd’hui, quatorze départements présentent des fragilités significatives, ils cumulent, pour l’accès à trois spécialités au moins, des délais médians deux fois supérieurs aux chiffres obtenus à l’échelle nationale, voire davantage. « Une telle situation est propice au développement des comportements de "renoncement aux soins", véritablement fléau pour la santé publique », relève Bruno Rojouan.

Pour remédier à ces disparités territoriales, le serpent de mer de la liberté d’installation des médecins refait surface. En la matière, le sénateur propose de « réguler l’installation des médecins dans les zones les mieux dotées » : « Toute nouvelle installation dans les zones les mieux dotées pourrait être conditionnée à un exercice partiel dans une zone sous-dotée. L’installation dans les zones où la démographie médicale est encore satisfaisante serait ainsi conditionnée à l’engagement d’effectuer des consultations dans un cabinet secondaire dans une zone sous-dotée. »

Pour mettre en place une telle obligation, le rapporteur préconise que ses modalités pratiques soient « dans un premier temps être confiées à la profession elle-même ». Il précise : « En cas d’inertie de la part de cette dernière, le législateur pourrait cependant s’y substituer pour définir lui-même ce cadre, sur le modèle du système allemand d’autogestion. » Chez nos voisins, l’étude des besoins de santé des territoires menée par la profession permet de fixer le nombre de praticiens recherché par zone. Là-bas, « les médecins ne peuvent obtenir un agrément de l’assurance-maladie publique que s’ils s’installent dans une zone où le nombre de professionnels de santé est insuffisant. »

Sensible aux propositions du rapport, l’AMF plaide également que soit adopté un ensemble de mesures visant à dégager du temps médical disponible grâce au soutien à l’exercice collectif, à un appui pour les tâches administratives et à la délégation de tâches.

Hasard de calendrier, il faut souligner qu’en même temps, une proposition de loi transpartisane sera présentée à l'Assemblée Nationale la semaine prochaine pour réguler l’installation des médecins. Hervé Saulignac, député PS de l'Ardèche, indiquait ce matin sur France Bleu qu’il est désormais nécessaire d’obliger les médecins à s'installer dans des zones qui sont sous-dotées.

Des mesures « inopérantes » 

Cette urgence à agir vient aussi du fait que les diverses solutions mises en place ces dernières années par les différents gouvernements pour tenter de répondre aux difficultés actuelles ne sont pas suffisamment efficaces. 

Deux constats ont été dressés dans ce rapport. D’abord, « malgré l’adoption d’une multiplicité de mesures via des véhicules divers, les gouvernements ne sont pas encore parvenus à apporter de réponse cohérente et globale aux difficultés d’accès aux soins ». Ensuite, « la publication au compte-gouttes des textes d’application des lois votées affaiblit la portée des mesures adoptées par le Parlement et en ralentit le déploiement opérationnel ». 

Globalement, le sénateur regrette « une logique des petits pas insuffisante » alors que pour les zones sous-dotées, « une thérapie de choc est nécessaire ». Concrètement, « la majorité des professions de santé bénéficient d’incitations financières visant à rendre plus attractif l’exercice dans les zones les moins bien dotées. Ces dispositifs souvent aux effets minimes et, en tout état de cause, mal évalués peinent à être efficaces : les motifs financiers jouent en effet un rôle secondaire dans le choix d’un soignant d’exercer dans un territoire. » D’autres mesures n’ont pas rencontré le succès escompté : « les mesures de coordination des acteurs de santé dans les territoires ont des résultats encourageants, mais contrastés », « l’installation des sage-femmes est soumise à un dispositif de régulation qui a permis de corriger de nombreuses disparités, mais qui ne prend pas assez en compte les spécificités de la profession » ; les aides au recrutement des assistants médicaux qui ne peuvent pas être octroyées pour les Maisons de santé pluriprofessionnelle… Le rapporteur appelle à un changement de paradigme sur de nombreux facteurs déterminants dans la lutte contre les déserts médicaux. 

Des recommandations qui concernent les collectivités 

Le rapporteur estime également que la formation des médecins, des chirurgiens-dentistes et des pharmaciens « est encore centrée autour des centres hospitalo-universitaires des grandes métropoles ». Il recommande d’adapter « les modalités de stage des étudiants en santé pour qu’ils soient effectués fréquemment et sur toute la durée des études en médecine de ville, de façon privilégiée dans les zones sous-dotées », de « définir un cadre spécifique permettant aux maisons de santé pluriprofessionnelles d’être reconnues comme lieu de stage pour les étudiants » et de « revaloriser les indemnités de déplacement et de logement des étudiants en santé en stage dans les zones sous-denses éloignées de leur lieu de formation. » Il faut « favoriser l’accueil des étudiants en santé dans tous les territoires, en concertation avec les collectivités territoriales », peut-on lire dans le rapport. L’AMF partage ce constat. Elle plaide pour que soient déployées des actions ciblées à destination des étudiants en médecine en favorisant la mise en place d’internats territoriaux et en développant les formations de maître de stage des universités pour organiser, dans de bonnes conditions, l’accueil des étudiants en médecine et des internes pour leur stage, en particulier dans les zones sous-dotées en offre de soins.

Au cours de la mission, des professionnels de santé « ont fait part des complications pratiques liées à leurs déplacements, notamment du fait du trafic routier et des difficultés de stationnement ». « Les collectivités territoriales pourraient être sensibilisées par l’intermédiaire de leurs associations nationales sur ce sujet afin qu’elles puissent proposer aux professionnels de santé des solutions concrètes et adaptées aux spécificités de leur territoire sur ce sujet ». 

Par ailleurs, le Sénat est favorable à ce que le déploiement des guichets uniques départementaux d’accompagnement à l’installation des professionnels de santé s’accélère et que l’implication des collectivités territoriales dans leur fonctionnement soit systématique. 

Ce projet de loi, présenté le 15 octobre en Conseil des ministres, ne sera sans doute pas examiné en séance publique au Sénat avant le mois de février. C’est extrêmement tard, dans la mesure où il s’agit d’un texte de transposition dans le droit français d’un certain nombre de directives européennes qui devaient être transposées… avant le 17 octobre 2024. 

Opérateurs d’importance vitale

De quoi s’agit-il ? Le projet de loi est composé de trois titres, correspondant chacun à la transposition d’une directive européenne. Le premier titre est consacré à la directive sur « la résilience des entités critiques » (REC) ; le deuxième, à la « cyber-résilience » – il s’agit de la transposition de la fameuse directive NIS2, déjà souvent évoquée dans nos colonnes ; le troisième titre enfin concerne la résilience du secteur financier. 

La transposition de la directive sur la résilience des entités critiques ne devrait pas poser de difficultés majeures, dans la mesure où elle ne fait que renforcer un dispositif qui existe déjà en France depuis une vingtaine d’années. 

L’objectif de cette directive est de protéger les infrastructures fournissant des services « essentiels à la vie de la nation ». Elle concerne 11 secteurs d’activités : l'énergie, les transports, le secteur bancaire, les infrastructures des marchés financiers, la santé, l'eau potable, les eaux résiduaires, les infrastructures numériques, l'administration publique, l'espace ainsi que la production, la transformation et la distribution de denrées alimentaires. Comme on le voit, certains de ces secteurs (transport et eau potable notamment) sont directement du ressort des collectivités locales. 

La France, contrairement à d’autres pays européens, a déjà mis en œuvre, en 2006, un dispositif assez similaire baptisé SAIV (sécurité des activités d’importance vitale), institué à la suite des attentats de Londres et Madrid. Ce dispositif identifiait un certain nombre « d’opérateurs d’importance vitale » (OIV), exerçant leurs activités sur environ 1 500 « points d’importance vitale » (PIV). Ces opérateurs sont tenus de garantir, à leurs frais, la sécurité de ces sites notamment contre le risque terroriste. 

La transposition de la directive européenne – directive qui a été négociée sous la présidence française de l’UE et est « conforme à la vision de la France », selon le gouvernement – ne va nullement révolutionner ce dispositif mais le « consolider » et le « moderniser ». Le nombre d’opérateurs concernés ne devrait pas augmenter significativement, mais le régime de contrôle et de sanctions en cas de non-observance des règles devrait être renforcé. 

Quant aux collectivités locales, celles qui sont concernées par la directive REC sont celles qui sont déjà désignées comme OIV (opératrices d’importance vitale) dans les secteurs des transports, de l’eau ou de l’énergie. L’étude d’impact présentée par le gouvernement précise que « dans le cas d'une délégation de service public pour des activités d'importance vitale, le projet de loi prévoit l'information de la collectivité territoriale du statut d'opérateur d'importance vitale de son délégataire ». Enfin, « de nouvelles collectivités territoriales, dans un nombre limité, pourraient être désignées au titre de leurs compétences dans les secteurs de l'assainissement, de l'hydrogène, ainsi que les réseaux de chaleur et de froid ». 

Plusieurs centaines de millions d’euros

Lorsqu’il a été présenté devant le Conseil national d’évaluation des normes (Cnen) le 22 mai dernier, ce projet de loi a été rejeté à l’unanimité par les représentants des élus. Ces derniers avaient notamment regretté l’absence d’étude d’impact (étude qui est parue depuis) : une fois encore, le Cnen avait été convoqué en extrême urgence, ce qui laisse songeur quand on constate le délai entre cette présentation au Cnen (22 mai) et la présentation du texte en Conseil des ministres (15 octobre). Dans ce domaine comme dans tant d’autres, la dissolution surprise de l’Assemblée nationale et la vacance de gouvernement pendant deux mois a laissé des traces. 

Mais c’est surtout sur la partie cybersécurité (transposition de la directive NIS2) que les élus ont émis des réserves, non sur le fond – ils se disent convaincus du « bien-fondé » de ces mesures – mais sur le coût. 

Rappelons que presque 1 500 collectivités (notamment régions, départements, métropoles, communautés d’agglomérations et communes de plus de 30 000 habitants) seront tenues d’appliquer les nouvelles règles en matière de protection contre le risque cyber, en tant qu’entités dites « essentielles », et que les communautés de communes seront également concernées au titre des entités « importantes ». Certes, la loi dispose clairement que les collectivités sont exclues de tout dispositif de sanction, contrairement aux entreprises. Mais la mise en conformité des collectivités concernées aura un coût important. Pour ce qui est des entités « essentielles », ce coût n’a pas pu être établi dans l’étude d’impact. Mais pour les entités « importantes » (communautés de communes), l’Anssi a chiffré à « 100 000 à 200 000 euros » le coût d’investissement, auquel il faudra ajouter au moins autant en coût de fonctionnement annuel. 

Au final, la facture pourrait donc se chiffres « en centaines de millions d’euros » pour les collectivités et leurs groupements, ont estimé les élus, alors qu’aucun dispositif de soutien financier de l’État n’est prévu à ce jour. 

Ce point sera certainement soulevé lors de l’examen de ce texte au Sénat. On verra alors si le texte évolue sur ce sujet. 

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Alors que les villes se réchauffent sous l’effet du changement climatique, les ménages pauvres et les quartiers populaires, en général denses et peu végétalisés, sont les plus exposés au phénomène d'îlots de chaleur. 

C’est ce que constate l'Insee dans une étude parue ce matin, dans laquelle il explique, sans surprise, que la situation est « plus préoccupante » en milieu urbain car « les vagues de chaleur se traduisent par des températures significativement plus élevées que dans la campagne environnante ». 

Des écarts d’exposition selon les villes

L’exposition aux fortes températures est « une menace pour la santé des personnes fragiles, d’autant plus dans un contexte de dérèglement climatique qui augmente la fréquence et l’intensité des vagues de chaleur dont le nombre pourra être multiplié par un facteur 2 à 10 d’ici la fin du siècle selon le scénario climatique », rappellent les autrices de l’étude.

Des neuf métropoles françaises (Paris, Lyon, Marseille, Bordeaux, Lille, Nantes, Montpellier, Strasbourg et Nice), analysées finement grâce à des données satellitaires européennes, c'est à Lyon que l’écart d’exposition aux îlots de chaleur entre les ménages classés selon leur niveau de vie est le plus marqué. A l’été 2017, sans canicule, il y atteignait 0,41°C entre le dixième des ménages les plus fortunés et celui des moins riches, devant Nice, où cet écart montait à 0,37°C (mais dont la différence de température avec les zones rurales environnantes était la plus élevée avec 4,1°C). Suivent Marseille et Paris.

Des différences qui « ne sont pas nécessairement significatives en termes de santé publique mais servent d’indicateur pour des écarts plus grands lors des futures vagues de chaleur », explique l'institut.

Au sein même des villes, ce phénomène d’îlot de chaleur « affecte différemment les quartiers selon la densité et la qualité des bâtiments, selon la végétation et selon les niveaux d’activité humaine », explique l’Insee. « Selon leur lieu de résidence, souvent très lié au revenu, certaines populations sont ainsi davantage exposées », souligne-t-il en notant que « la relation entre niveau de vie et exposition aux îlots de chaleur découle principalement de l’organisation spatiale des villes ».

Les centres villes les plus exposés

À Paris, Bordeaux, Lille et Nantes, ce sont ainsi « à la fois les ménages les plus aisés et les plus modestes qui sont les plus exposés, car ils habitent dans les centres-villes ». Cette surexposition des ménages les plus aisés est la plus marquée à Paris, où « les 30 % des ménages aux niveaux de vie les plus élevés sont plus exposés que ceux aux niveaux de vie médians ».

En revanche, à Lyon, Marseille, Montpellier, Nice et Strasbourg, les ménages modestes sont les plus exposés au phénomène d’îlot de chaleur urbain et les ménages aisés sont les moins exposés, car ils habitent, à l'exception de Nice, « dans des quartiers périphériques moins denses, plus verts et aux constructions récentes ».

Habiter dans un quartier plus ou moins densément bâti est donc « directement lié au risque d’exposition aux îlots de chaleur urbains » quand « la végétation, tout comme les sols non imperméabilisés, ont un effet rafraîchissant sur l’air extérieur, notamment, car ils conservent l’humidité ».

De façon générale, « les ménages pauvres avec au moins une personne particulièrement jeune ou âgée sont exposés à des températures en moyenne légèrement plus élevées que les autres ménages », selon l’Insee. 

« Ces ménages sont plus vulnérables aux fortes températures, et disposent de moins de possibilités pour y faire face : ils ont notamment plus rarement la climatisation ou une résidence secondaire », explique-t-il alors qu’ils habitent « plus souvent des logements de moindre efficacité énergétique, moins bien isolés », et sont moins en mesure de faire les travaux nécessaires à une meilleure isolation.

« Le bilan des deux premières années d’expérimentation dans 715 établissements volontaires a démontré la pertinence de la mesure pour les collégiens éloignés d’une pratique régulière, sa complémentarité avec l’éducation physique et sportive (EPS) et l’offre des associations sportives scolaires », indique ce texte officiel à destination des recteurs et publié la semaine dernière au Bulletin officiel de l’Education nationale. 

« Toutefois, le dispositif est perçu encore comme complexe à mettre en œuvre et sa généralisation à l’ensemble des 7 000 collèges n’apparaît pas soutenable. C’est pourquoi, il a été décidé de recentrer ce dispositif, gratuit pour les familles, sur les seuls collèges classés en REP/REP+, territoires où le taux de licence est le plus faible », ajoute cette circulaire. 

Dans la perspective des Jeux olympiques et paralympiques de Paris, deux dispositifs avaient été lancés ces dernières années à l’école pour permettre de « faire de la France une nation sportive » et lutter contre l’inactivité physique et la sédentarité des plus jeunes.

Il s’agissait de « 30 minutes d’activité physique quotidienne » du CP au CM2, généralisées en 2022, et de « deux heures de sport supplémentaires pour les collégiens » (2HSC) expérimentées depuis plus de deux ans, élargies à 700 collèges l’an dernier et étendues à la rentrée 2024 dans les zones d’éducation prioritaire.

« La philosophie du dispositif ne change pas: il s’agit, en complément de l’EPS, de favoriser, à travers une nouvelle offre ludo-sportive, une pratique d’activité physique régulière des collégiennes et collégiens qui ne sont inscrits ni en club ni à l’association scolaire, avec une attention particulière pour les jeunes filles et les jeunes en situation de handicap, afin de contribuer à l’amélioration de leur bien-être et de leur santé », indique le texte.

Un rapport de l’Injep (Institut national de la jeunesse et de l’éducation populaire) en janvier 2024 soulignait que les élèves les « moins enclins à la pratique sportive ne sont pas les premiers à adhérer au programme » 2HSC, pourtant destiné à toucher principalement les élèves décrochant du sport.